Generate XML

Do / to / à / для:

(name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’autorité aupres de laquelle demande est déposée) / (название органа для которого составляется заявка)

Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:

Nazwisko (nazwiska) poprzednie / Previously used surname (surnames) / Nom (noms) précédent(s) / Предыдущая фамилия (фамилии):

Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / Родовая фамилия:

Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена):

Imię (imiona) poprzednie / Previously used name (names) / Prénom (prénoms) précédent(s) / Предыдущее имя (имена):

Imię ojca / Father’s name / Prénom du père / Имя отца:

Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère / Имя матери:

Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Nom de jeune fille de la mėre / Девичья фамилия матери:

Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения:

Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / Страна рождения:

Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / Место рождения:

Narodowość / Nationality / Nationalité d’origin / Национальность:

Obywatelstwo / Citizenship / Citoyenneté / Гражданство:

Stan cywilny / Marital status / État civil / Семейное положение:

Wykształcenie / Education / Education / Образование:

Rysopis / Description / Description / Словесный портрет:

Wzrost / Height / Taille / Рост:

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / Цвет глаз:

Znaki szczególne / Special marks / Marques personelles / Особые приметы:

Numer PESEL ( jeżeli został nadany) / PESEL number (if applicable) / Numéro PESEL (si attribué) / Номер PESEL (если таковой имеется):

Numer telefonu / Telephone number / Numéro de téléphone / Номер телефона:

Email / Email / Courriel / Электронная почта:

MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOUR DE L'ÉTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА

Miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of the current residence on the territory of the Republic of Poland / Domicile actuel sur le territoire de la République de Pologne / Место пребывания на территории Республики Польша в настоящее время:

W przypadku ubiegania się o zezwolenie na pobyt czasowy w celu połączenia z rodziną cudzoziemiec wypełnia tę część jako miejsce zamierzonego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli członek rodziny przebywa poza tym terytorium*. / In case of applying for the temporary residence permit for the purpose of family reunification a foreigner fills this part in with a place of intended stay on the territory of the Republic of Poland if a family member remains outside the territory of the Republic of Poland*. / En cas de demande d’un séjour temporaire moitvée par le regroupement familial étranger remplit cette partie comme le lieu de séjour envisagé sur le territoire de la République de Pologne si un membre de famille réside en dehors de ce territoire*. / В случае ходатайствования о разрешении на временное пребывание с целью воссоединения с семьей иностранец заполняет эту часть, как место планируемого пребывания на территории Республики Польша если член семьи пребывает за пределами этой территории*.

*Proszę zaznaczyć znakiem „X”, jeżeli członek rodziny przebywa poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. / *Tick the box with ”X” if a family member remains outside the territory of the Republic of Poland. / * Mettez un „X” dans la case si un membre de famille réside en dehors de ce territoire. / * Прошу обозначить знаком „X” если член семьи пребывает за пределами этой территории.

Województwo / Voivodship / Voïvodie / Воеводство:

Miejscowość / Town (city) / Localité / Населенный пункт:

Ulica / Street / Rue / Улица:

Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома:

Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры:

Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс:

wykonywanie pracy / performance of a paid activity / exercise du travail / выполнение работы

wykonywanie pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji / performance of a paid activity in a field requiring high qualifications / exercice du travail exigéant de hautes qualités professionnelles / выполнение работы по специальности, требующей высокой квалификации

wykonywanie pracy przez cudzoziemca delegowanego przez pracodawcę zagranicznego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / performance of a paid activity by a foreigner delegated by a foreign employer to the territory of the Republic of Poland / exercice du travail par un ressortissant étranger délégué par un employeur étranger sur le territoire polonaise / выполнение работы иностранцем, который командирован иностранным работодателем на территорию Республики Польша

prowadzenie działalności gospodarczej / conducting a business activity / exercise d’activité économique / осуществление хозяйственной деятельности

podjęcie lub kontynuacja stacjonarnych: studiów pierwszego stopnia, studiów drugiego stopnia lub jednolitych studiów magisterskich albo kształcenie się w szkole doktorskiej / undertaking or continuation of full-time first or second degree studies or full-time uniform master’s degree studies, or doctorate studies / entreprise ou poursuite des études à plein temps: des études supérieures de premier cycle ou de second cycle ou des études de maîtrise uniformes ou des études dans une école doctorale / начало или продолжение очного обучения: бакалавриат или магистратура или специалитет либо обучение в докторантуре

zypadku ubiegania się o zezwolenie na pobyt czasowy w celu połączenia z rodziną cudzoziemiec wypełnia tę część jako miejsce zamierzonego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli członek rodziny przebywa poza tym terytorium*. / In case of applying for the temporary residence permit for the purpose of family reunification a foreigner fills this part in with a place of intended stay on the territory of the Republic of Poland if a family member remains outside the territory of the Republic of Poland*. / En cas de demande d’un séjour temporaire moitvée par le regroupement familial étranger remplit cette partie comme le lieu de séjour envisagé sur le territoire de la République de Pologne si un membre de famille réside en dehors de ce territoire*. / В случае ходатайствования о разрешении на временное пребывание с целью воссоединения с семьей иностранец заполняет эту часть, как место планируемого пребывания на территории Республики Польша если член семьи пребывает за пределами этой территории*.

Województwo / Voivodship / Voïvodie / Воеводство:

Miejscowość / Town (city) / Localité / Населенный пункт:

Ulica / Street / Rue / Улица:

Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома:

Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры:

Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс:

#	Imię i nazwisko / Name and surname / Nom et prénom / Имя и фамилия	Płeć / Sex / Sexe / Пол	Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения	Stopień pokrewieństwa / Degree of kinship / Niveau de parenté / Степень родства	Obywatelstwo / Citizenship / Citoyenneté / Гражданство	Miejsce zamieszkania / Place of residence / Domicile / Место проживания	Czy ubiega się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy? / Is he/she applying for the temporary residence permit? / Est-ce qu’il (elle) demande un permis de séjour temporaire? / Ходатайствуется ли о предоставлении разрешения на временное пребывание?	Czy pozostaje na utrzymaniu cudzoziemca? (tak/nie) / Is he/she a dependent on the foreigner? (yes/no) / Est-ce que la personne dépend financièrement de l’étranger? (oui/non) / Остается на содержании иностранца? (да/нет)

Add Row Delete Row

poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous visits to the territory of the Republic of Poland / séjours prècedents sur le territoire de la République de Pologne / предыдущие пребывания на территории Республики Польша:
(okresy i podstawa pobytu) / (periods and grounds of stay) / (périodes et base legale de séjour) / (периоды и основание пребывания)

aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay on the territory of the Republic of Poland / séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne / пребывание в настоящее время на территории Республики Польша:

Czy przebywa Pan (-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying on the territory of the Republic of Poland? / Est-ce que séjournez-vous actuellement sur le territoire de la République de Pologne? / Пребываете ли Вы на территории Республики Польша?

Tak

Nie

Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana (-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. / Please provide the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland. / Indiquez la date de la dernière entrée sur le territoire de la République de Pologne. / Прошу обозначить дату Вашего последнего въезда на территорию Республики Польша.

Na jakiej podstawie przebywa Pan (-i) aktualnie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / What is the legal basis for your current stay on the territory of the Republic of Poland? / En vertu de quoi séjournez-vous actuellement sur le territoire de la République de Pologne? / На каком основании Вы пребываете в настоящее время на территории Республики Польша?

ruchu bezwizowego / visafree regime / circulation sans visa / безвизового движения

wizy / visa / visa / визы

zezwolenia na pobyt czasowy / temporary residence permit / permis de séjour temporaire / разрешения на временное пребывание

dokumentu uprawniającego do wjazdu i pobytu wydanego przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued by other Schengen Member State / le document authorisant l`entrée ou le séjour delivré par un État membre de l`espace Schengen / документа, разрешающего въезд и пребывание, выданного другим государством Шенгенской зоны

Podróże i pobyty zagraniczne cudzoziemca poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat (państwo, okres pobytu) / Foreigner’s travels and stays outside the territory of the Republic of Poland within the last 5 years (country, period of stay) / Voyages à l’étranger et séjours à l’extérieur du territoire de la République de Pologne au cours des 5 dernières années (pays, période de séjour) / Зарубежные поездки и пребывание иностранца вне территории Республики Польша в течение последних 5 лет (государство, период пребывания):

Informacja o środkach finansowych na pokrycie kosztów utrzymania cudzoziemca / Information about foreigner’s means of subsistence / Informations sur les moyens de subsistance d’ étranger / Информация о финансовых средствах для покрытия расходов на содержание иностранца:

Informacja o posiadanym przez cudzoziemca ubezpieczeniu zdrowotnym / Information about foreigner’s medical insurance / Informations sur l’assurance médicale d’ étranger / Информация о медицинской страховке имеющейся у иностранца:

Czy jest Pan (-i) zatrzymany (-na) albo umieszczony (-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców, czy został wobec Pana (-i) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju, czy odbywa Pan (-i) karę pozbawienia wolności lub czy zastosowano wobec Pana (-i) tymczasowe aresztowanie? / Are you currently detained or placed in a guarded centre or detention centre for foreigners, has any preventive measure been applied against you in the form of a ban on leaving the country, are you currently serving a sentence of imprisonment or are you temporarily arrested? / Êtes-vous détenu(e), placé(e) dans un centre de surveillence ou dans un centre de détention pour les étrangers, etes-vous soumis(e) à une mesure préventive sous la forme d’une interdiction de quitter le pays, purgez-vous une peine privative de liberté ou étiez-vous placé(e) en détention provisoire? / Являетесь ли Вы задержаными, находитесь ли Вы в охраняемом центре или под стражей для иностранцев, была ли по отношению к Вам применена мера пресечения в виде запрета выезда из страны или отбываете ли Вы наказание в виде лишения свободы, а также применено ли по отношению к Вам временное заключение под стражу?

Czy był(-a) Pan (-i) karany (-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the court on the territory of the Republic of Poland? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République de Pologne? / Были ли Вы наказаны в судебном порядке на территории Республики Польша?

Tak

Nie

Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what sentence was passed and was it executed? / Quand? Pour quel acte? Quel était leverdict ? A-t-il été exécuté? / Когда, за какой проступок, какой был приговор и был ли он исполнен?

Czy toczy się przeciwko Panu (-i) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you a subject of any criminal or contravention proceedings pending on the territory of the Republic of Poland? / Actuellement, faites-vous l’objet d’une procedure judiciaire ou d’une procédure pour un délit, sur le territoire de la République de Pologne? / Ведется ли в отношении Вас уголовное производство или производство по делам о правонарушениях на территории Республики Польша?

Tak

Nie

Jakie? / What? / Lesquelles? / Какие?

Czy ciążą na Panu (-i) zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych, w tym zobowiązania alimentacyjne, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub poza tym terytorium? / Do you have any liabilities resulting from verdicts of courts, resolutions or administrative decisions, including alimony, in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Pèsent-t-ils sur vous des obligations obligations qui pèsent sur vous et qui résultent des arrêtes des tribunaux, des dispositions et des décisions administratives, y comprise pension alimentaire, sur le territoire de la République de Pologne au à l’ étranger? / Обременяют ли Вас обязательства, возникающие из судебных решений, постановлений, административных решений, в том числе, алиментные обязательства, на территории Республики Польша или за пределами этой территории?

Tak

Nie

Jakie? / What? / Lesquelles? / Какие?

Data / Date / Date / Дата:

Wprowadź E-mail / Enter Email / Entrez l'e-mail / Введите Email: